石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表
单位名称： 单位编号：
姓 名
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| 民 族
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| 出 生 年 月
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户籍地址
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| 身份证号
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生育证件登记机构及编码
| 省 市 区（县） 街道（乡）
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末次月经日期
| 年 月 日
| 医 保 卡 号
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预 产 期
| 年 月 日
| 参 保 日 期
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生育胎次
| 第一胎 第二胎
| 单位联系电话
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申请医院
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| 医院联系电话
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易地生育理由
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职工签字： 年 月 日
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用人单位意见
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（盖章）
经办人（签字）： 年 月 日
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医保中心意见
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（盖章）
经办人（签字）： 年 月 日
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说明：1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、户口本及乡镇政府（街道办事处）出具的易地生育相关证明，于每月1日至10日到医保中心备案。
2、新生儿出生后，因病需与母亲一起治疗的，应建立患儿单独的医疗费明细和出具单独的医疗费票据。
3、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
