石家庄市市区职工生育保险待遇审核表
单位名称: 单位编号:
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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身份证号
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| 医保卡号
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| 生育证件
编 号
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户籍地址
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| 联系电话
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职工配偶
姓 名
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| 身份证号
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户籍地址
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生育情况
| 生育医疗费
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| 生育胎次
| 第一胎 第二胎
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生育医院
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| 生育情况
| 流产 顺产 难产 剖腹产
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计划生育手术及并发症
| 医疗费
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| 计划生育
手术
| 放置（取出）宫腔内节育器、放置（取出）皮下埋植剂、输精（卵）管结扎（复通）
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就诊医院
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| 计划生育
手术并发症
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职工
意见
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职工签字: 年 月 日
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用人
单位
意见
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(盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
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医保
中心
审核
意见
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(盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
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说明: 1、凡是终止妊娠归为“流产”项目；
2、职工（配偶）生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位每月10日前持本表和其它相关资料到医保中心审核报销。
